부산진구청소년지원센터 꿈드림

학교 밖 청소년을 위한 ‘꿈드림 멘토링 프로그램’ 멘토 지원신청서
이 름		성 별		(사 진) ※ 본인 여부를 확인할 수 있는 사진
생년월일		나 이
소 속 (※ 학생의 경우, 학교명)
직 업 (※ 학생의 경우, 전공명)
주 소	※ 사는 곳을 정확히 기재해 주세요. 멘티와의 이동거리를 고려해 매칭 됩니다.
휴대폰 번호		이메일 주소
가능한 외국어 (※ 있는 경우)
희망하는 멘토링 분야 (※ 중복선택 가능)	[학습지원]
	□ 국어 □ 영어 □ 수학 □ 사회 □ 과학 □ 기타( )
	[예체능‧특기적성 지원]
	□ 미술 □ 음악 □ 체육 □ 컴퓨터(IT) □ 기타( )
	[정서지원]
	□ 정서지원 프로그램(심리·상담관련 전공자에 한함)
활동 가능시간	※ 활동이 가능한 시간을 모두 써주세요. (예 : 월, 13시~16시)
봉사경력 (※ 주요사항만 기재)
타 멘토링 참가 여부	□ 예( ) □ 아니오( ) (※ 현재 타 멘토링 프로그램에 참여하고 있는지 여부)
	‘예’라고 대답한 경우, 어느 멘토링 프로그램인지? ( )
지원경로	□ 인터넷 검색 □ 지인(친구)소개 □ 학교‧기관 소개 □ 기타( )
성격의 장‧단점	※ 멘티와 매칭 시 성향과 특징을 고려해 매칭됩니다.
지원동기
기타 요청 및 특이사항