【붙임 1】

지 원 신 청 서

청 소 년 개 인 정 보
성명	한 글			생년월일
	한 자			성 별
주 소		( □ )
연 락 처 (H.P 포함)				E□mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간		소 속	내 용			비고
		※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2019년 부산진구 청소년참여위원회에 지원합니다. 2019년 월 일 신청자
•개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

【붙임 2】

자 기 소 개 서

※  일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되,

지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성(2매 이내)

【붙임 3】

정 책 제 안 서

※  일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한

제안 내용을 자유롭게 기술(2매 이내)

【붙임 4】

제4기 부산진구 청소년참여위원회 위원 추천서

청 소 년 개 인 정 보
성 명				생년월일
				성 별
주 소	( □ )
연 락 처 (H.P 포함)				E□mail
소 속 (학교, 단체명)				학년/반(전공)
청소년 학력 및 경력
년 월 일	학 력		년월일			경 력
추 천 기 관 정 보
소 속 (학교, 단체명)			연락처			대표전화
						FAX
주 소			홈페이지
추 천 자	직위		성명

위 청소년을 제4기 부산진구 청소년참여위원회 위원으로 추천하는 바입니다.

2019년  월  일

추천기관장：                   직인

부산진구청장 귀하

【붙임 5】

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 청소년참여위원회 위원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 여성가족부(부산진구, 부산진구청소년상담복지센터)가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 주민등록번호, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 특별회의 및 참여위원회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년참여위원회 회의 참여 청소년의 활동기록 유지
보유 및 이용기간	30년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집․이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집․이용에 동의하지 않을 경우 향후 여성가족부에서 제공하는 청소년 참여활동 확인서 발급이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2019 .   .   .

성 명：           (서명)

【붙임 6】

서    약   서

본인은 「제4기 부산진구 청소년참여위원회」의 위원으로서 청소년참여위원회의 명예를 훼손하지 않도록 품위를 유지하고, 위원회의 활동에 적극적으로 참여할 것을

서약합니다.

2019년    월     일

서 약 자     성  명                 (서명)

부산광역시 부산진구청장 귀하

【붙임 7】

보 호 자 동 의 서

(최종 합격자 제출 서류, 19세 미만인 경우 제출)

성    명：

생년월일：

본인은 위 청소년이 □제4기 부산진구 청소년참여위원회□ 위원으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

보호자  성 명：

주 소：

청소년과의 관계：

2019.  .

보 호 자：           (인)

※  만 19세 미만 청소년일 경우 제출