<붙임2>

개인 *개인이 신청할 경우 작성	신 청 인				청소년과의 관계
	전 화	051)
	휴 대 폰
기관 *기관에서 신청할 경우 작성	기 관 명				담당자
	주 소
	전 화	051)
	팩 스
프로그램 참여 명단 (청소년 및 가정구성원) *개인/기관 모두 작성	총 ( )명 ※가족구성원이 함께 프로그램 참여
	이름		성별	학년(나이)		비고 (청소년과의 관계)
						*예시(부모, 형제, 자매, 사촌 등)
비고

가족관계 개선 프로그램『마주보기』신청서

위와 같이『마주보기』프로그램을 신청합니다.

22  년    월    일

신청인(기관) :               (인)

o 문의처 : 부산진구청소년상담복지센터(팩스 : 0303-0951-1388)

o 담당자 : 임혜원 (전화 : 051-868-0950, e-mail:bsjin1388@hanmail.net)

o 신청서 제출 전 담당자와 연락하여 일정 확인