[서식 1]

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서비스 연계 동의서

청소년

인적 사항

이 름

생년월일

주 소

연계기관

및 요청 서비스 내용

요청 기관

대상 기관

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	지방고용노동청 및 지청
□	국･공립병원
□	보건소 또는 정신보건센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	학교 밖 청소년 지원센터
□	기타

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	지방고용노동청 및 지청
□	국･공립병원
□	보건소 또는 정신보건센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	학교 밖 청소년 지원센터
□	기타

인계자           (서명)

인수자                     (서명)

요  청

서비스 내용

위 본인은 보다 전문적인 상담･보호･교육･의료･자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수연계기관으로 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다.

2018년   월    일

본인(또는 보호자)   :          (서명)

관계(보호자의 경우) :

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필수 연계기관 및 연계서비스 내용

1. 경찰관서
학교폭력(폭행, 모욕, 따돌림 등), 성폭력(강간, 추행 등) 등 범죄피해 신고접수 및 수사

2. 학교, 교육청
학교폭력긴급전화 117을 운영하고 있으며, 각 학교별로 상담실이나 교육청에서는 Wee클래스, Wee스쿨 등을 설치하여 운영하고 있음

3. 청소년상담복지센터
청소년전화 1388

4. 지방 고용노동청 및 지청
저소득층 취업성공 패키지, 직업능력개발계좌제, 직장체험 등 프로그램 참여･지원

5. 국공립의료원 및 보건소(정신보건센터)

6. 청소년 쉼터 등 보호시설

7. 학교 밖 청소년 지원센터