<붙임2>

『2019년 청소년 인터넷□스마트폰 과의존 예방 프로그램 신청서』

1. 담당자

신청학교	성명	연락처	메일
		기 관:
		휴대폰:

2. 참여명단

연번	성명	성별	학년/반	인터넷」스마트폰 사용 구분
1				□주의군 □위험군 □일반
2				□주의군 □위험군 □일반
3				□주의군 □위험군 □일반
4				□주의군 □위험군 □일반
5				□주의군 □위험군 □일반
6				□주의군 □위험군 □일반
7				□주의군 □위험군 □일반
8				□주의군 □위험군 □일반
9				□주의군 □위험군 □일반
10				□주의군 □위험군 □일반
11				□주의군 □위험군 □일반
12				□주의군 □위험군 □일반
13	부족한칸은 늘여서 사용하세요			□주의군 □위험군 □일반

3. 프로그램 신청일정

구분	1회기	2회기	3회기	4회기
희망날짜(요일)
시간	1회기당 90분(2교시) 기준
장소	ppt, 동영상 시청가능 장소

위와 같이 프로그램을 신청합니다.

2019.    .     .

기관명 :                      학교(기관)장 (인)

부산광역시부산진구청소년상담복지센터장 귀하