청소년 동반자 사업 대상자 의뢰서

접수번호:	초기상담여부( )

의뢰처(자)	의뢰자 성명						기관명
	주 소
	전화번호						핸드폰
대상자 기초정보	성 명
	핸드폰						유선 전화번호
	학년						나이/성별
	집주소 (도로명)
	이전상담 서비스경험 ( 유 , 무 )					시기
						어디서
	복지 및 연계 지원 상황
	가 족	성 명		관 계	나 이	직 업		학 력	건강상태	비고
의뢰사유	상담신청계기
	행동발달수준
	생활환경 및 학교생활
필요로 하는 지원 (서비스)
보호자 동의유무 ( )	상기인을 귀 기관에서 추진하고 있는 청소년 동반자 사업 대상자로 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인: (서명)

서비스 연계 동의서

청소년인적 사항

이 름

생년 월

주 소

(연락처           )

연계기관

및

요청 서비스 내용

요청 기관

대상 기관

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	노동관서
□	국․공립병원
□	보건소 또는 정신보건센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	기타

□	학교, 교육청(또는 WEE센터)
□	경찰관서
□	노동관서
□	국․공립병원
□	보건소 또는 정신보건센터
□	청소년쉼터 등 보호시설
□	청소년상담복지센터
□	기타

인계자                   (서명)

(소속, 성명)

인수자  부산진구청소년상담복지센터 (서명)

(소속, 성명)

요청서비스 내용

위 본인은 보다 전문적인 상담·보호·교육·의료·자립 등의 청소년 지원 서비스를 받기 위해 지역사회청소년통합지원체계의 필수연계기관으로 개인정보보호법 제22조에 따라 인적사항 및 요청 서비스 항목 등을 제공하는 것에 동의합니다.

년         월        일

본인(또는 보호자) :                (서명)

관계(보호자의 경우) :