<붙임2>

『또래상담자 역량강화 프로그램』 참가 신청서
담당자 연락처		성 명
		연락처		ㆍ전 화 : ㆍ이동전화 :
		FAX						이메일
대상자명단
번호	학번		성명		성별	생년월일	연락처		날짜							비고
1
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3
4
5
6
7
8
9
10
희망프로그램			1지망( ), 2지망( )
희망 일시
위와 같이 『또래상담자 역량강화 프로그램』을 신청합니다. 20 . . . 기관명 : (인) 부산광역시부산진구청소년상담복지센터장 귀하