특별교육 신청서

(교육기관명:               )

연번	학번	성별	이름	학생연락처 (휴대폰)	보호자 성함 (휴대폰)	처분		특별교육 (학생 및 보호자)	사유	교육 희망일	거주지 (○○구 ○○동)
						학폭위	선도위
1	10101	남	000	010-0000 -0000	김OO (010-0000 -0000)	○		학생 O시간 및 보호자 5시간	학교폭력	2024.4.3.~4.5.	북구 화명동
2	10101	남	000	010-0000 -0000	박OO (010-0000 -0000)		○	학생 O시간	과벌점	2024.4.3.~4.5.	남구 문현동
3	10101	남	000	010-0000 -0000	이OO (010-0000 -0000)		○	학생 O시간	지도불응	2024.4.3.~4.5.	금정구 구서동

※ 내용이 누락되지 않도록 반드시 입력(보호자 성명, 특별교육이력, 거주지 등)

※ 학폭위는 보호자 교육 반드시 입력

학교명	00000 학교
담 당 부 서 명	생활지도부	전화번호	000-0000	이메일	abcdef@korea.kr
담 당 교 사 명	○○○	직책	생활지도부장	핸드폰번호	010-0000-0000
비고 (참고사항)

○ ○ ○  학 교 장 (직인)

[작성방법]

1. 교육신청 절차: 학교에서 특별교육 위탁교육기관으로 직접 신청

- 교육희망기수 2주 전까지 해당 기관으로 원클릭 신청 또는 공문 발송(사전 협조 요청)

2. 선도위원회 처분은 보호자 특별교육 없음(근거: 초·중등교육법 시행령 제31조)

→ 선도위 처분을 받고 보호자교육을 신청하지 않도록 주의!!!

3. 학교 학사일정(지필평가, 영어듣기, 성취도평가 등)과 중복되지 않도록 주의

4. 비고: 기관이 참고할 사항 기재

개인정보 제공 및 활용 동의서

학생

이  름

성 별

전화(휴대전화)

주 소

보호자

이  름

성 별

전화(휴대전화)

관 계

상기 본인은 부산광역시교육청지정 특별교육 위탁기관에 특별교육을 이수하기 위하여 『개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항, 제17조 제1항, 제18조 제2항, 제3항』 에 따라 다음 항목에 따른 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다.

① 개인정보를 제공받는 기관		부산광역시교육청(교육지원청 포함), 2022년 부산광역시교육청 지정 특별교육위탁기관
② 이용 목적		초․중등교육법시행령 제31조, 부산광역시교육청 대안교육운영 및 학력인정 등에 관한규칙 제3조, 학교폭력예방 및 대책에 관한 법률 제17조 등의 근거에 의해서 참가자의 개인정보수집 ․ 활용 및 부산광역시교육청(교육지원청 포함), 소속학교, 부산광역시교육청지정 특별교육위탁기관 등에 관련 정보 제공
③ 제공 항목	학생	소속(학교), 학년반, 성명, 연락처, 주소, 특별교육 의뢰 사유	□ 동의 □ 미동의
	보호자	성명, 성별, 연락처, 주소, 특별교육 의뢰 사유	□ 동의 □ 미동의
④ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일 부터 특별교육위탁기관 운영서류 보유기간 까지
⑤ 귀하는 개인정보 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

상기 내용에 대한 설명을 듣고 이해하였으며,

위 내용에 동의합니다.

2024 년         월         일

학  생 :                   (서명)

보호자 :                   (서명)